No(            )       학생건강검진결과통보서(문진표)

중·고등학생용

▶ ① 아래 √표 부분 인적사항과, ② 뒷장 문진표를(1번~4번) 빠짐없이 작성하세요.

√학교명					√학년/반/번호		학년 반 번호
√성 명			√성별	남·여	√주민번호	-
√연락처	집		√주소 (정확히)
	핸드폰

구분	검사항목			검사결과	구분	검사항목	검사결과
신체발달상황	키			cm	소변검사	요단백
						요잠혈
	몸무게			kg
					혈액검사 ( )	혈당(식전)	mg/dl
	비만도	체질량지수
						총콜레스테롤	mg/dl
		상대체중
						AST	U/L
귀	청 력			좌: 우:
						ALT	U/L
눈	시력		나안	좌: 우:
						혈색소(고등학생여자)	g/dl
			교정	좌: 우:
						HBS Ag(중학생)
혈압	최고/최저 mmHg			/		색각(중학교)
	Recheck			/	흉부방사선검사

※ 용지는 반드시 병원에 제출하고 가세요(미 반납시 결과발송 불가능)

▶ 진 찰 및 상 담 ◀
근·골격 및 척추	①무 ②유 (요통, 어깨결림, 척추전만, 척추측만, 척추후만, 기타 )
안 질 환	①무 ②유 (결막염, 사시, 기타 )				기타
귓 병	①무 ②유 (중이염, 외이도염, 기타 )
콧 병	①무 ②유 (부비동염, 비염, 기타 )				종합소견
목 병	①무 ②유 (편도비대, 임파절증대, 갑상선비대, 기타 )
피 부 병	①무 ②유 (아토피성피부염, 전염성피부염, 기타 )
기관능력	호흡기	①무 ②유 (증상 : )
	순환기	①무 ②유 (증상 : )
	비뇨기	①무 ②유 (증상 : )
	소화기	①무 ②유 (증상 : )
					가정에서 조치할 사항
	신경계	①무 ②유 (증상 : )
진찰 및 상담	과거병력	①무 ②유 ( )
	생활습관	①양호 ②개선
	외상및휴유증	①무 ②유 ( )
	일반상태	①양호 ②보통 ③불량
판정의사	면허번호		검진일
	의사명	(인)	검진기관	든든한병원